Wimperextensions Intake

Intakeformulier Wimperextensions

Dit formulier wordt bij het inplannen van de afspraak toegezonden ter voorbereiding. U kunt het formulier in de salon invullen en hoeft deze niet vooraf toe te zenden of uit te printen.

Persoonsgegevens

Voor- en achternaam:
Telefoonnummer:
E-mailadres:

Contra-indicaties

Vul in of je last hebt van / bekend bent met één van onderstaande verschijnselen:

Indien één van bovenstaande contra-indicaties van toepassing is kan het noodzakelijk zijn om 24 tot 48 uur van tevoren een patchtest uit te voeren, een behandelend arts te raadplegen of in het ergste geval de behandeling te annuleren.

Toelichting na bespreking:

In te vullen door de styliste

- De behandeling kan worden uitgevoerd:
- De natuurlijke wimpers van de klant zijn:
- De kleur van de natuurlijke wimpers van de klant is:
- Geplaatste lengtes:

Ondertekening

Handtekening klant:
Teken met vinger of trackpad.